作者：游遠榕1,徐宇紅1,陳杰2,侯怡1(1.上海美萊醫療美容門診部整形美容外科2.南華大學附屬第二醫院燒傷整形科)

　　摘要：目的 探討三平面雙向減張假體隆乳術的手術技巧和臨床效果。方法 自2016年10月至2022年10月我們對83例女性進行了三平面雙向減張假體隆乳術,取乳暈切口,將假體上三分之一置入胸大肌后間隙,假體中間部分置入乳頭乳暈復合體深面的乳腺后間隙,假體下三分之一置入乳房下極的復合肌群下,通過對假體覆蓋組織的雙向減張達到自然高凸的隆乳效果。結果 受術者隨訪6～36個月,術后恢復快,患者對術后效果滿意度高。術后因按摩引起繼發血腫1例,乳房外側可觸及假體邊緣3例,無假體移位、包膜攣縮等。結論 此法能明顯改善假體與置入腔隙的生物力學關系,是在傳統隆乳方法 基礎上改進的一種較為理想的隆乳術。在形態、動感、手感上都獲得了自然、仿真的隆乳效果。

　　Abstract:Objective To discuss the advantages and feasibility about the Triple-plane and bidirectional tension release technique on breast augmentation. Methods From October 2016 to October 2022,a total of 83 female patients treated with Triple-plane and bidirectional tension release technique breast augmentation by horizontal incision around nipple board in the areola.After bidirectional tension release of the pectoralis major over prosthesis,we implanted prosthesis in three planes,upper third of the prosthesis placed in space under pectoralis major,the middle portion implanted in space under mammary glands at the nipple-areola complex level,and lower third placed under the compound muscles of chest wall correspond to the breast.Results Patients were followed up for6 months to 36months,all patients recovered quickly.All cases had satisfactory results.one case suffered with secondery hematoma caused by massage after operation.Three cases can touch the prosthesis on the lateral border of the breast,no other complications such as malposition,fibrous capsular contracture or deformation occured.Conclusion The Triple-plane and bidirectional tension release technique on breast augmentation can improve biomechanics relations between the prosthesis and the implanted space,which could be an ideal operation modified according to traditional breast augmentation.On shape and dynamic and touch aspects,We achieved a natural and artificial effect of breast augmentation.

　　Keyword:Triple-planeBidirectional Tension ReleaseBreast augmentation

　　硅凝膠假體隆乳術在經歷了近半個世紀的臨床應用以來，技術發展成熟并呈現多樣化，在國內得到了廣泛的應用。各種假體隆乳手術方法在手術設計、操作，以及并發癥預防等方面還存在很多值得商討和改進之處。除了假體材料、工藝、形狀的改進外，假體在隆乳術中的置入層次一直是臨床不斷探索的問題。乳腺下假體隆乳術包膜攣縮的發生率較高；胸大肌下平面假體隆乳術及雙平面假體隆乳術，乳頭乳暈水平的假體受到胸大肌的擠壓束縛，該處的假體突度釋放不夠充分。為了探究一種在乳頭乳暈復合體深面充分減張，減少對假體的壓迫，實現假體隆乳術后在乳頭乳暈復合體處達到突度的方法，自2016年10月至2022年10月，我們采用經乳暈切口方法行三平面雙向減張假體置入隆乳術83例，術后乳房形態良好，乳暈切口愈合良好，無明顯瘢痕形成，現報道如下。

　　一、臨床資料

　　本組患者共83例（166只乳房），年齡22～45歲，平均年齡30歲。其中哺乳過后乳房腺體萎縮者27例，小乳癥51例，胸大肌下硅凝膠假體隆乳術后繼發包膜攣縮者5例（表1）。手術方法均采用三平面雙向減張假體隆乳術，切口取乳暈邊緣切口或者“Ω”切口。

　　二、手術方法

　　2.1 術前準備

　　表1 案例情況統計

　　術前常規體檢和化驗,排除隆乳和麻醉禁忌證。術前測量身高、胸圍（經腋下、經乳頭、經乳房下皺襞）、乳房基底寬度（胸骨邊線至腋前線距離）。根據身高、胸廓形態、原乳房大小，并結合患者要求并試戴假體模型,選擇置入硅凝膠假體的規格[1]。假體容量為180～350 m L。

　　2.2 術前設計

　　患者取直立位、雙臂自然下垂，標記原乳房下皺襞，根據欒杰法計算并標記新的乳房下皺襞[2]，同時在乳暈處標記乳暈邊緣切口或者“Ω”切口（圖1）及假體置入所需剝離范圍。乳暈切口適用于乳暈牽拉直徑在3.5 cm以上的患者，乳暈過小切口長度不足以通過假體者不宜選用該切口。

　　2.3 麻醉

　　采用全身靜脈復合麻醉，切口及入路輔以0.9%Na Cl注射液500 m L+2%利多卡因10 m L+0.1%腎上腺素0.5 m L行局部浸潤麻醉。

　　2.4 手術方法

　　按術前標記的切口線切開乳暈皮膚、皮下組織，至乳腺包膜淺層，在乳腺包膜淺層水平向下鈍性分離約1 cm，橫形或放射狀切開乳腺組織至乳腺腺體后間隙層，于乳頭乳暈復合體深面對應的間隙層內橫形向兩側潛行分離出一2 cm直徑的線性通道，內側起于胸大肌胸骨旁的起點處，外側止于腋前線。提起切口下方的胸大肌筋膜并剪開，鈍性分開胸大肌肌層至胸大肌后間隙，根據術前標記的假體所需剝離范圍，由此切口內伸入注水管，在手指導引下注入腫脹液，注意雙側要注入等量液體并保持對稱性。然后應用電刀將線性通道對應的正下方胸大肌切開，斷開的肌層位于兩個間隙之間，電凝止血（圖2）。在胸大肌后間隙內，直視下分離假體腔隙。乳房假體置入腔隙分離范圍上界達第二肋間水平，下界達新下皺襞水平，內側達胸骨邊緣，外側達腋前線。所分離假體置入腔隙均應超過乳房假體直徑1～2 cm。檢查分離腔隙形成的弧形邊緣，離斷腔隙內的條索束帶，置入乳房假體(圖3），觸壓假體檢查胸壁肌層斷開處的張力情況，必要時于切口上方和或下方的游離胸大肌肌層緣中間段做一個或兩個垂直切開的減張小切口（圖4），切口長度一般不超過3 cm，切口遠端可僅切開肌筋膜層。觀察雙側乳房隆起的形態，注意雙側乳房假體放置后的位置、膨隆度和對稱性，視情局部調整，外形滿意后在假體腔隙內放置負壓引流管，由切口引出，3-0可吸收線將切口外上方與內下方胸大肌做無張力的對位縫合避免肌肉向上下兩側過分堆積（圖5），隨后逐層縫合。術后加壓包扎固定5～7天，切口7天拆線。

　　2.5. 效果評價

　　圖1 切口示意，A：乳頭邊緣“Ω”切口；B：乳暈邊緣切口。

　　圖2 組織分離入路側視圖

　　圖3 在乳頭乳暈復合體深面離斷胸大肌，剝離腔隙并置入假體。

　　圖4 觸壓假體檢查胸壁肌層斷開處的張力情況，必要時于切口上方和或下方的游離胸大肌肌層緣中間段做一個或兩個垂直切開的減張小切口。

　　圖5 采用3-0可吸收線將切口外上方與內下方胸大肌做無張力的對位縫合避免肌肉向上下兩側過分堆積。

　　術后6個月至3年隨訪評價手術效果，根據患者主觀感受進行評分，非常滿意（3分）、滿意（2分）、一般滿意（1分）和不滿意（0分）

　　滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%

　　術前、術后隨訪時均由患者根據乳房手感和動感評估乳房美學效果，手感指觸摸乳房時，乳房自然柔軟，皮膚彈性好，光滑；動感指患者行走跑動、側臥、平臥時，乳房會隨著體位進行移動。分值為0～3分，評分越高，表明乳房美學效果越理想。

　　并發癥評估主要內容包括術后血腫、乳頭感覺減退、乳房外下方可觸及假體邊緣、假體移位及Ⅲ～Ⅳ級包膜攣縮等。

　　三、結果

　　本組83例受術者術后恢復快，平均住院2天，所有患者術后隨訪6個月至3年，術后效果的患者滿意度率為97.5%。術后美學評分高于術前，數據差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。術后出現局部血腫1例，為術后5天自行按摩乳房后導致，經加壓包扎后痊愈。有3例受術者復診發現乳房外側可觸及假體但不影響外形，考慮假體過大及胸壁外側組織薄弱有關（表3）。切口全部呈I類甲級愈合。乳暈切口在術后1個月內有發紅或輕度線狀色素脫失現象，1個月以后色素顏色逐漸轉為正常。所有切口均無明顯瘢痕形成，切口痕跡細微，乳頭乳暈觸覺正常，刺激后均有乳頭勃起功能，受術者滿意。典型病例矯治情況如圖6～8。

　　四、討論

　　影響假體隆乳術手術效果的主要的因素包括假體的選擇、置入層次的選擇及切口的選擇等[3,4]。隆乳手術后乳房是否有“三感”(手感、動感、美感)是美容就醫者衡量是否滿意的標尺，假體的置放層次是決定手術效果的重要因素之一。乳腺后間隙及胸大肌后間隙安置假體各自的優缺點均較明顯，是否可以整合這兩個假體置入平面的優勢，同時又盡可能避免各自的缺點是眾多學者一直探索的問題。

　　表2 手術前后美學效果對比

　　表3 并發癥統計

　　傳統假體隆乳手術的特點和不足之處。(1)傳統的乳腺下假體隆乳術操作簡單，但是假體顯現和假體邊緣觸及風險高，特別是體形消瘦者；包膜攣縮的發生率較高[5,6]，術后缺少肌層支撐，從術后遠期效果來看，由于乳腺組織的萎縮和松弛,易再發生下垂。(2)胸大肌下平面假體隆乳術,是1968年Dempsey和Latham首先提出的[7]，經過不斷的發展和改良，目前也成為隆乳的經典術式。這種隆乳術優勢在于乳房形態基本良好，包膜攣縮發生率低[8]，不影響乳房影像檢查。但其術后疼痛感較明顯，由于肌肉的壓迫，術后乳溝形成不明顯。運動型畸形率較高，特別是胸大肌發達的患者。乳房動感欠佳，觸感欠柔軟[5]。(3)胸大肌筋膜下假體隆乳術，2 000年由Graf等提出[9]，這種方法建立的乳房形態良好，假體不易變形移位，但是大部分患者胸大肌筋膜薄弱，厚度僅0.2～1 mm[10]，無法完整分離，手術操作較復雜，時間較長。(4)雙平面假體隆乳術，由Tebbetts提出[11]，這種方法離斷了胸大肌下極附著纖維及胸肌筋膜，起到部分減除肌肉對假體的壓迫和束縛作用，一方面避免了假體的上移，另一方面假體上極被肌肉覆蓋，假體輪廓也不易顯現[12]。相比前面的三種方法建立的乳房動感較好，觸感柔軟自然。但是不足之處在于原乳房下極覆蓋較少者，可觸及假體邊緣，易形成假體疝出；對于乳房嚴重發育不良乳房下極擠捏厚度小于0.5cm或乳腺腺體組織少于50 m L不適用此法。

　　2011年，意大利學者Roberto Bracaglia等首次報道了三平面假體隆乳的手術方式[13]。三平面雙向減張假體隆乳術，取經乳暈邊緣或乳頭旁橫切口，將假體上三分之一置入胸大肌后間隙，假體中間部分置入乳頭乳暈復合體深面的乳腺后間隙，假體下三分之一置入乳房下極的復合肌群下，達到假體覆蓋組織的雙向減張和自然高凸的隆乳效果，放置的假體從頭側向尾側依次位于“胸大肌后-乳腺后-復合肌群下”不同的平面下，即所謂的三平面。術中分離形成的肌肉瓣如同囊袋對假體上下兩端進行包繞，使假體兩端的覆蓋組織更厚實，一方面可以顯著減少假體外透影的可能，另一方面下方肌袋對假體的有力支撐使乳房形態得以長久保持，即使在后期由于乳腺組織的萎縮和松弛,也不致使乳房形態明顯變化。單純胸大肌下假體隆乳術，由于胸壁肌肉較強大的彈性張力將假體緊束在肌下間隙，其收縮作用將假體推向外側、上方，會導致運動型畸形，下皺襞顯得生硬，立位和臥位時乳房形態無明顯改變，缺乏手感和動感的美。我們這種術式對乳頭乳暈復合體后方、介于乳腺后間隙和胸大肌下間隙間的肌層進行雙向減張，減少了對假體的束縛，不僅可以使乳房中心凸起形態更為優美，而且還獲得較好的乳房柔軟度，彌補了單純胸大肌下假體隆乳術的不足。我們在術中置入的假體由于得到相適應的腔隙而伸展，不會形成皺褶；覆蓋的肌層組織承受相適應的壓力，造成的損傷也小；由于假體上下兩端位于肌層下，上端肌平面的胸大肌收縮時，假體可隨之向前下方膨隆并在腺體后方滑動，形成了一種新的力學平衡關系，理論上更有利于減少了包膜攣縮的發生率。我們對5例因包膜攣縮二次手術的病人使用此法行隆乳術后修復術，取得較滿意的效果，經隨訪未再發生包膜攣縮。

　　三平面雙向減張假體隆乳術注意事項。(1)切口通道打開后，以手指為引導在胸大肌后腔隙內注入腫脹液，注意注射點和液體量雙側一致性，以便觀察乳房隆起程度和對稱性，也是減少腔隙剝離過程中組織損傷出血和滲血的有效方法。(2)相較于Roberto Bracaglia等[13]采用的在乳頭乳暈復合體后方，從胸大肌外側一直離斷至胸骨旁而言，我們更加注意橫向斷開的胸大肌內外側端位置，內側不超過胸骨外側緣，胸大肌外側緣保留約1～2 cm寬的肌纖維的連續性，必要時可切開該部位的胸大肌筋膜，避免在內外側假體疝出影響形態。根據假體置入后腔隙的松緊程度，增加上方正中及下方內外側胸大肌游離端垂直小切口，上方切口的長度不超過3cm。關閉切口前將切口外上方與內下方的肌肉斷端行無張力縫合避免肌肉過度退縮。(4)術中掌握正確的解剖層次可以避免損傷血管引起明顯的活動性出血，重點是對胸肩峰動脈、胸外側動脈、胸廓內動脈肋間穿支的保護，盡可能避開和減少對于肌肉深面的第四肋間血管穿支的損傷，可行預止血。術中注意保護第四肋間神經，避免損傷影響術后乳頭乳暈感覺(5)置入假體時，要檢查假體完整性，并用生理鹽水稀釋抗生素浸泡假體表面，用拉鉤拉開切口置入乳房假體，調整位置后觀察雙側乳房形態及對稱性，使假體在乳房后間隙內有一定活動度，同時放置負壓引流。(6)分別于乳房上級、內外側及乳房下皺襞處貼雙層優立舒膠布塑形，并加蓋棉墊于乳房上，彈力繃帶加壓包扎。(7)術后注意觀察引流管引流量，至引流管內引流液呈清亮組織液、24小時每側不超過20 m L可以拔出引流管，5～7天拆除切口縫線，佩戴合適胸罩即可，無須按摩。本術式的難點在于個性化隆乳術中，需要根據受術者的胸廓大小、胸大肌肌層厚度和緊張度、乳腺組織覆蓋情況、假體的類型和體積來個性化掌握胸壁肌層減張切開的位置、長度和數量。我們有3例受術者隨訪中發現乳房外側方可觸摸感到假體的邊緣，分析認為假體的底盤超出了受術者胸廓橫徑，由胸壁肌層外側斷開點膨出所致，假體的前凸程度不受影響。

　　總體來說，三平面雙向減張假體隆乳術的特點和優勢有以下幾點。(1)乳頭乳暈復合體后方對胸大肌進行雙向減張，有效地增加了乳房的前突度，使乳房整體凸起形態更為優美，接近自然，且獲得較好的乳房柔軟度，尤其適用于目前國內求美者對術后形態要求較大選擇高凸假體的患者。(2)解除了傳統術式中肌肉對假體的壓迫和束縛，減少了肌肉收縮導致的假體移位及動態畸形的發生率[14]。(3)由于下方肌袋對假體的支撐，對遠期可能發生的乳房下垂起到了積極的預防和延遲作用[15,16]。(4)乳房上極薄弱區的假體均被肌肉覆蓋，假體輪廓不易顯現，且整體乳房輪廓更為飽滿；乳房下極保留肌肉覆蓋，術后下極觸及假體邊緣的概率降低。(5)術后疼痛時間縮短，反應輕，恢復快，可以盡早進行上肢活動，手術者更易接受。在各種傳統隆乳技術的基礎上，優勢互補，揚長避短，三平面雙向減張假體隆乳術可創造出乳房的三大美感，即：形態美、動感美、手感美。該方法適于許多不同類型、大小的乳房，尤其適用于哺乳后乳房萎縮、發育不全下極組織薄弱的小乳癥，可以得到自然持久的美學效果，降低并發癥和返修率。

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